为进一步提高公众对新冠病毒疫情的认识和应对，加强对新冠病毒相关知识的普及，瑞金医院相关学科的14位中华医学会和上海医学会主任委员，针对民众在疫情发展不同阶段所关心关注的问题，通过微视频的方式作出权威解答，精心制作推出《新冠-瑞金主委说》系列访谈。

第十三期隆重推出上海第一批援湖北医疗队成员、中华医学会重症医学分会候任主任委员陈德昌教授为各位解读。

提问Qustions&解答Answers

01

提问：

陈教授您好，新型冠状病毒感染的肺炎疫情，会出现胸闷、气短，包括低氧血症，针对这些情况，我们有什么样具体的治疗方案和措施？

回答：

首先根据他低氧血症的严重程度进行氧疗。第1种轻型，就一些上呼吸道的症状，比如说发热、咳嗽，可能有点流涕咽痛的临床表现，他的肺部是没有浸润的，他也到不了低氧血症这种程度。第2种普通型，除了临床症状以外，另外一个特征性的表现就是肺里边有一些炎症、浸润，但浸润的程度不是很深，不是特别严重。一般情况下，他也不可能出现低氧血症，通过简单的氧疗，比如说鼻导管（吸氧）就可以治疗。第3种重型，肺里浸润严重程度比较高，可以出现低氧血症，胸闷气急这些情况，这种病人的氧疗要进一步升级。

氧疗有几种情况，首先是通过鼻导管、面罩吸氧，更进一步用高流量吸氧。如果再解决不了问题，可能用无创机械通气。再进一步就选用气管插管，进行有创机械通气，如果说有创机械通气还是不能纠正低氧血症的话，最后可能采用人工的心肺机也就是ECMO技术，来对患者的低氧血症进行支持。根据低氧血症的情况不一样，采用支持的手段也不一样。

02

提问：

有一些病人是需要进行插管治疗的，而气管插管过程当中本身是比较危险的，有可能会感染。在这方面，我们有什么需要特别注意的地方吗？

回答：

建立人工气道其实是一个非常危险的操作，通常情况下操作人员自身的防护非常重要。一般我们要三级防护，然后携带动力的新风系统，这样保证我们面罩里边处于正压状态，使得病人飞溅的飞沫或者是高浓度的气溶胶不能够进入面罩里面去。

要尽量减少病人产生飞沫，往往采用深镇静，其次会采用肌松剂把他的自主呼吸打掉，这样在操作过程中就不会产生飞沫，但可能口腔里边还是有些气溶胶存在，所以要求操作者非常熟练，能够尽快的把患者的人工气道建立起来，保证操作者的安全。

03

提问：

您也提到了ECMO，我们也报道过。大家都感觉ECMO好像非常神奇，感觉很多病人上了ECMO之后，最后都从濒死线上给拉了回来。

有两个问题想问您，一个就是必要性，什么情况下需要给病人用ECMO，以及是不是所有的病人都能用上ECMO？另外一个就是时机的问题，在什么时候给他用，用的时候注意些什么？

回答：

ECMO技术几十年前就有了，它是一个支持的平台。关键取决于肺的病变到底是什么情况。如果说他的肺是不可逆的，损伤非常严重，那么即使做了ECMO，他最后还是脱不掉机器，愈后还是比较差的。但如果说这个病人肺里的病变不是特别严重，它的可复性比较强，那么我们利用生命的支持平台为他争取时间，使得肺休息，能够有机会进行修复，然后慢慢把ECMO的支持程度给降下来，最后把ECMO机器撤离。关键是看病变的肺是不是能够可复。

需要注意两个情况，第1个情况，需要上ECMO的病人不要上的太晚了，如果上太晚，他的肺可能是不可逆了，所以即使我们上了也不能救活他的生命，所以ECMO要支持的话，我们要宜早，这是一点。

第2个也不宜太早，如果说有创的机械通气能够纠正病人的低氧血症，我们就不上ECMO。为什么？因为ECMO创伤性比较大，它可能有很多严重的并发症，有的并发症甚至是致命的。所以如果有创机械通气能够改善，纠正低氧血症，肺慢慢也就可复了，我们就不用ECMO。比如，患者用了深镇静、肌松剂，自主呼吸冲动没有了，降低了，通过保护性机械通气，低氧血症纠正了，慢慢情况改善，也就不需要上ECMO。

如果说肌松剂不能解决问题，我们可以采用俯卧位通气，使得氧合改善，肺里的情况慢慢改善，我们也不需要上ECMO了。上的太早可能会造成资源的浪费、并发症的发生，可能没有生存益处。但是上的太晚了，肺的情况恶化了，肺是不可逆了，这个时候再上的话，它也不能挽救病人的生命。

04

提问：

陈主任在治病救人，一方面是清除他自身存在的疾病，另外一方面就是让他自己变得更强壮。这就需要营养支持，在营养支持这一块，我们是具体怎么做的，有什么样的方法和措施？

回答：

新冠肺炎靶器官除了损伤肺以外，其实胃肠道也是它一个非常重要的靶器官，它可以损伤胃肠黏膜。

这种情况下，医院就开展进行肠内营养，因为肠内营养是新冠肺炎病人非常重要的一个营养支持手段，因为肠内营养保证给病人肠道内提供一个稳定的微生态环境。再者能够保证病人的热卡供应，改善病人的代谢需求，最后就是总体改善患者的营养状态。

05

提问：

您刚才也提到了关于镇痛和镇静，对于新冠肺炎疫情的这些病人，怎么能够更好的镇痛、镇静？

回答：

新冠肺炎病人往往刚来的时候，出现一些焦虑或者抑郁的情况。其次，新冠肺炎的病人往往需要氧疗卧床，躺的时间长，接受很多治疗，可能有很多疼痛的原因，所以像新冠肺炎的病人，我们要进行适度的镇痛、镇静，镇痛的目的就是减轻他的痛苦。 

镇静的目的减轻他的焦虑和负面的情绪，使得这些不开心、负面的情绪有所减轻。另外使得治疗，比如说无创通气、有创通气配合的更好。所以镇痛、镇静对于新冠肺炎氧疗的顺利进行还是非常重要的。