不久前，上海市第十人民医院肾内科医护人员与透析的肾病患者齐聚一堂，一群平均年龄超过70的老人过起了“110个月的生日”。医护人员表示，110个月对于绝大部分人来说可能并没有多少纪念的价值，然而对于这些长期透析的肾病患友来说，却是那么特殊，恰逢医院建院110周年，也希望能和患者共享喜悦。

今年的“最强肾斗士”夏阿姨在这个新生生日会上表达了对医护们最深的感激之情，她还特别感谢了自己专属的白衣天使——肾内科护士吴慧娴。吴慧娴是一名专职的“个案管理师”，自从夏阿姨开始在上海十院腹透以来，她就一直事无巨细地记录着夏阿姨的点点滴滴，鼓励夏阿姨燃起生活的信心，做好腹透的家庭管理，逢年过节主动电话问候，像多了个女儿一样亲。

“个案管理师”这个名词听上去有点新鲜，其实从2017年以来，“个案管理师”已经成为上海市第十人民医院一个颇有特色的岗位，是一群“比病人自身更关心着病人健康”的人。

缘起2015年，个案管理师在十院的土壤中生根发芽

2015年，上海市第十人民医院秦环龙院长带着护理质控中心施雁主任去台湾学习，首次接触到了“个案管理”的理念，深受启发，萌发了在医院开展个案管理的想法。随后，护理部朱晓萍主任带领金爱萍等护士长再次来到台湾嘉义长庚医院深入学习个案管理模式。长庚医院的慢病管理正是以个案管理的形式开展，有三位个案管理师对出院病人进行长期追踪随访，并进行慢病多元化的管理。

学以致用，2016年，护理部以项目为抓手，以疾病为靶点，通过自愿申请和组织打擂台在院内遴选出10个优秀的个案管理项目。神经内科脑卒中患者的个案管理在推进中凸显特色，包括从零起步建立卒中病人病情、数据的操作软件系统，时至今日神经内科长期随访录入的脑卒中病人已超千人，规模越来越大。肾内科的个案管理吸收了以往腹透患者追踪管理的经验，并逐渐规范，为每个患者建立了档案。如今在肾内科腹透的患者中，有记录的上海病人数为176位，肾内科的个案管理师也升至4人。

通过几年经验积累，2018年医院成立了慢病管理中心，进一步规范慢性疾病的个案管理，按照早期筛查、风险预测、综合干预慢病管理三部曲，整合了风险筛查区、慢病随访区、风险干预区、科普教育区、区域联动区等5大区域，促进慢病管理工作的中心化、一体化、科学化。通过“护理部-慢病管理中心-临床科室”的垂直管理体系，在护理部牵头下，覆盖神经内科、内分泌科、心内科、胃肠内科、甲乳科、胃肠外科、肾内科等科室，同时制定了慢病管理中心岗位职责、慢病管理中心工作流程、风险筛查与干预流程、慢病随访流程等制度，管理体系日益成熟规范。

“人to人”管理，提高了患者依从性又凸显了服务个性化

个案管理师的工作重点就在于采用了“人to人”管理，每个个案管理师会对负责的病人进行长期随访。因此能够全程追踪病人出院后的情况，指导病人出院后的疾病管理，包括需要定期复查哪些指标、危险因素，以及提醒后续注意事项，如果随访过程中发现问题，个案管理师会及时反馈给医生。

脑卒中个案管理师王文协是十院第一个专职个案管理师，她曾遇到过一些“不听话”的病人。67岁的陈先生脑梗后经过正规治疗，恢复情况不错，由于住院期间被查出患有高血压，出院时嘱其需长期服用降压药。然而在出院3个月后，王文协打电话随访时沟通发现，陈先生已经自行停用了降压药。她赶紧叮嘱陈先生来个案管理师门诊，测血压发现已高达173/94mmHg，立刻为其联系了医生，进行调整用药，之后又详细地给陈先生讲解了脑卒中、高血压相关知识，现在陈先生能自觉地定期来门诊随访，并且遵嘱规范用药，血压控制在了理想范围内。

金爱萍说，神经内科近三年来通过个案管理师坚持不懈地随访，很多脑卒中病人自主性已很强，他们不再需要个案管理师千叮万嘱，就会自己定期电话预约门诊来进行随访了，依从性的提升不但巩固了治疗效果，也让医患关系变得更加和谐。

内分泌科个案管理师陈英也表示，自从接手减重患者围手术期管理及出院后的随访，由于沟通到位，患者不论是术前还是术后都非常配合医护人员，而且她发现建立了患者群后，除了她发送的相关信息能够提升患者减重教育知识的掌握，患者之间还会相互鼓励，有相互促进的积极作用。

除了患者依从性好了，个案管理师也深感理解了“个案管理”的理念，还在于对不同的患者进行个性化地管理，可以让患者病情控制得更好。

肾内科腹透患者个案管理师吴慧娴说，腹透管理有其特殊性，虽然患者可以自己在家里完成腹透，但对居家环境要求比较高，需要完全遵守“无菌操作”规范，而每一个患者的家庭情况、卫生状况差异很大，所以腹透患者的个案管理师的工作不仅仅在医院，还需到患者的家中，对居家环境卫生进行评估及指导改善。除此之外，腹透患者病情的轻重不同，所需要的处理方式也不同，比如“最强肾斗士”夏阿姨，相对来说身体状况较好，腹透管理得也较好，因此对她而言，每天腹透次数只需一次，且在病情没有变化的情况下，可以由家人代劳来医院取药。但对于其他病情相对较重的患者而言，则每天的腹透次数就要更多一点，腹透用药也更多，随访的频率也需更勤。所以患者个体不同，个案管理师需要给予的管理模式与处理方式也截然不同，这样才能有针对性地帮助每位患者达到最佳的病情控制效果。

个案管理师，让护士的职业有了新的光彩

个案管理师不仅仅惠及了患者，也提高了担任者的职业荣誉感和成就感。如今，十院的个案管理师随访门诊已广为人知，很好地架起了医患之间的桥梁。

然而回想起最初，王文协对“个案管理师”这个身份还是有些疑虑的，总是自问换了个名头后，自己到底能为患者带来什么样的帮助？她说，当时不但患者不了解、不明白，有些甚至是不接受的；医生们对此也是颇多质疑，其中不乏排斥的声音。没有参照，更没有经验，刚开始开门诊的时候，王文协忐忑不安，既担心没有病人来挂号就诊，更担心病人来了自己处理不了。然而幸好有了当初下定决心、长久的坚持，通过制定严密的个案管理实施方案和流程，经过不断的学习和锻炼，耐心的讲解、有效的沟通，整个团队的精诚合作，越来越多的患者对个案管理师有了了解并能接受，绝大部分患者对个案管理师的工作表示非常满意，为出院后还有人在持续关心他们而感动，有些还会介绍自己的亲友邻居来要求加入随访管理；也有一些门诊的病人了解了个案管理的情况后，主动要求加入随访管理。

肾内科个案管理师樊晶晶也发现，新角色让自己与患者建立了非常好的信任关系，就像是亲人一般，患者有时会和自己聊聊“家中小孩要中考啦，孩子要结婚啦”等家长里短的琐事。在休产假的时候，她所负责的患者还总是询问她何时能回来工作。这种信任感的建立，让她倍加感动。

除了患者满意，科室里的医生如今也非常认可个案管理师。几年来的工作效果，医生们充分感受到通过个案管理的患者对疾病相关知识有充分了解，对自身疾病管理相对更好，就医依从性更佳。如今医生们也经常会主动联系个案管理师，希望把自己的患者纳入到个案管理之中；有一些临床研究的课题也希望个案管理师能参与协助完成。

王文协和樊晶晶都表示，成为个案管理师后，她们找到了自己职业发展方向，体会到了护士的职业价值，对自身的认同感促使她们更坚定地朝着个案管理师这个方向去努力，用发展的眼光审视自我，不断学习，充实自我，完善自我，提高自身业务水平。现在医院中的个案管理师几乎都已考取了健康管理师资质，通过学习使自身专业性更强，提升了业务能力，更多新入职的年轻护士，也在以前辈们为榜样，提升职业动力和能力。

播下种子，繁花似锦，2020年，上海十院为加强专科疾病的规范与延续管理，根据过往的经验和成效，正式在慢病中心下设立11个专病个案管理师，病种包括冠心病行PCI术、慢阻肺、乳腺癌、骨质疏松、心房颤动、脑卒中、顽固性便秘、膀胱癌、恶性黑色素瘤、高尿酸血症、结直肠癌，进一步明确了个案管理师的职责、工作流程及奖励细则。如今，在院领导的支持下，结直肠癌个案管理也在如火如荼地开展，形成了以“营养+心理+康复”三联康复理论为指导，内外科联动、整合贯序的一体化管理模式，对结直肠癌患者实施早期筛查、早期诊断、加速康复、全程管理的个案管理措施，取得了显著的成效。

未来，上海十院个案管理的发展方向也更加明确，以护士为主导，关注患者“入院-出院-家庭-再入院”全程链式发展，提供全面全新的优质服务，以改善患者生活质量和患者结局为最终目标。让医疗更温暖，这家关心着你健康的医院将更加努力。